廖传文医生的科普号

胃黏膜肠上皮化生是由于胃黏膜肠上皮被肠型腺所代替而引发各种病变的一种常见的病理变化。临床上对于胃黏膜肠上皮化生的诊断主要依靠内镜下的黏膜活检以及病理确证两个方面。由于内镜下诊断与病理诊断的一致性较差，因此当前还没有一个较为明确的胃黏膜肠上皮化生诊断标准。通过内镜检查，观察胃黏膜有粗糙不平、颗粒状隆起等特征表现的病例，提前发现可能出现的组织学改变，在相应病变区域取材，提高活检的准确性 [8]。根据内镜下的表现，胃黏膜肠上皮化生主要表现为两种形态弥漫型以及淡黄色结节型三种。弥漫型的黏膜粗糙且不平，呈现出小结节状及灰白色；淡黄色结节型的表面为绒毛状或者是细颗粒状，特别是胃粘膜中较为突出。两种形态可以作为内镜诊断胃黏膜肠上皮化生的重要特征。胃黏膜肠上皮化生的程度、分型和内镜诊断呈现出平行的关系。因此，结合病理对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生的活检标本，黏液组织化学染色可作为常规的检查手段，对胃癌的早期发现、早期诊断、及时治疗具有临床治疗意义。病理诊断标准为全国慢性胃炎研讨会(2000 年 5 月)制定的胃黏膜肠上皮化生诊断标准并对其进行分类,按照病变程度分为重度、中度以及轻度，以病理诊断为标准。根据 Uedo N等[6]研究方法,将胃黏膜肠上皮化生分为Ⅲ型(不完全大肠型)、Ⅱ型(不完全小肠型)、Ⅰ型(完全小肠型)。 在Ⅲ型中,唾酸黏液主要由杯状细胞分泌,而硫酸黏液主要由柱状细胞分泌;在Ⅱ型中,唾酸黏液主要由杯状细胞分泌,而中性黏液主要由柱状细胞分泌;在Ⅰ型中主要包含有杯状细胞、吸收细胞以及潘氏细胞,其中唾酸黏液主要由杯状细胞分泌。目前认为Ⅰ型肠上皮化生经根除幽门螺杆菌、补充维生素可逆转，Ⅲ型经上述治疗不能逆转，但能延缓肠化进一步发展 [16]。幽门螺杆菌感染在萎缩性胃炎和肠上皮化生中起重要作用[17]。长期使用 PPI 合并 Hp 感染状况下可增加胃体黏膜萎缩发生几率，其抑酸作用使得胃体部和胃小凹附近的pH 升，造成更适合 H.pylori 生存的局部微环境，导致从胃窦向胃体迁移并更进一步侵入胃小凹深处，胃体萎缩为主的低胃酸或无胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高

上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IN）是一种形态学异常改变为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态的异常。组织结构异常包括细胞密度增加、排列紊乱，极向消失；细胞学异常指细胞核大、深染，细胞核/浆比增高和核分裂增加，这种病变有基因的克隆性改变，并有进展为浸润性病变的倾向。本质上，上皮内瘤变与以往所称的异型增生（dysplais）应为同义，根据程度的不同将上皮内瘤变分为 2 级, 即低级别上皮内瘤变(lowgrade，LIN)和高级别上皮内瘤变(high grade，HIN)。低级别上皮内瘤变的异常改变仅限于上皮的下半部，包括轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变的异常改变常累及上皮的上半部甚至全层，包括重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。3.2 结直肠上皮内瘤变和癌的病理诊断3.2.1在结直肠肿瘤诊断中对于那些组织学上已具有癌的特征，但没有侵犯到粘膜下层的结直肠肿瘤性病变均归为高级别上皮内瘤变。如果肿瘤突破腺体基底膜侵入固有膜则称为黏膜内瘤变（intramucosal neoplasia），而不称为黏膜内癌，当肿瘤组织突破黏膜肌层侵入黏膜下层时才能诊断为癌，黏膜下层浸润与否是区分浸润性癌和高级别上皮内瘤变的重要标志，目前我国在结直肠肿瘤的病理诊断中都采用这一诊断标准[2]。3.2.2新分类在病理诊断中所遇到的问题 高级别上皮内瘤变这一诊断术语的应用可以避免结直肠肿瘤的过度诊断，但也不能排除同时存在癌的可能，在活检组织切片中，经常看不到黏膜肌层和黏膜下层。主要有以下两个方面的原因。3.2.3取材方面的原因 内镜活检一般都采用多点取材，但仍然无法避免取材过浅或活检中多为正常或坏死组织等问题，这是导致无法发现黏膜下层是否存在浸润的最主要原因。按WHO（2000）认为只有见到粘膜肌侵润并突破到粘膜下层才确定为癌这一新标准，经活检切片标本与手术标本对照发现，本组有17例原诊断为腺瘤恶变的病例在手术标本切片中见肿瘤未突破黏膜肌层侵入到黏膜下层，这属于过度诊断，应更正为高级别上皮内瘤变。3.2.4 癌组织对粘膜肌的破坏 研究表明，结直肠粘膜的平均厚度为 0.7-0.8mm，而肠镜活检深度一般在2-3mm，虞积耀等认为在结直肠活检标本中未发现粘黏膜肌层的最合理解释是肿瘤破坏了黏膜肌层[3]。3.3.结直肠肿瘤活检3.3.1由于取材表浅、局限，病理诊断为高级别上皮内瘤变时并不能排浸润性癌的可能性。资料显示，肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的病例中，有近 70%是浸润性癌，提示肠镜活检高级别上皮内瘤变病理诊断的局限性。3.3.2在结直肠活检标本病理诊断中，如病变符合"粘膜内癌"伴显著结缔组织间质反应，高度可疑浸润癌，或粘膜固有层内见浸润但未见粘膜下层，不能确定浸润深度时，不要轻易诊断"高级别上皮内瘤变"。诊断时可写"高度疑癌，因未见粘膜肌层，无法确定浸润深度"，而事实上这些病例绝大部分都是浸润性癌。3.3.3对疑有"高分化腺癌"时，在病理报告上可写"高级别上皮内瘤变，因组织少，高分化腺癌不能排除"。3.3.4结直肠腺瘤恶变：诊断腺瘤恶变的标准同样须要观察息肉状腺瘤的蒂根部粘膜肌层及其下方是否有癌浸润，这对诊断腺瘤恶变至关重要。尤其对于HIN 腺瘤、绒毛状腺瘤、广基腺瘤、3 个以上的多发性腺瘤等都为高风险腺瘤，更要注意是否有粘膜肌层的浸润，因为其发生癌变的可能性更大[6]。3.4结直肠上皮内瘤变和癌的外科处理3.4.1低级别上皮内瘤变进展为浸润性癌的危险性很低，在内窥镜下切除即可，有部分病例可进展为高级别上皮内瘤变，因此需随访。3.4.2高级别上皮内瘤变临床上作内窥镜切除或外科局部切除，若术后病检提示分化不良，应及时追加外科根治手术。3.4.3对于临床高度疑癌，经反复活检又未能证实为癌者，如果病变直径逸50px，绒毛状，广基或溃疡型，组织脆易出血，基底有浸润感，活动度低等特征时，可以先行肿块全部切除，经证实为癌后方可行根治性切除术[7]。3.4.4结直肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变和粘膜下浸润癌，仅侵及息肉状腺瘤的茎部而未侵及肌层者，作腺瘤蒂根部切除即可，不再需要进一步处理，仅随访观察。3.4.5 对结直肠息肉样癌（包括结直肠腺瘤的恶变）伴有蒂根部粘膜下层浸润，但无脉管侵犯者，也可作局部扩大切除术。3.4.6对结直肠息肉样癌伴蒂根部粘膜下浸润伴有淋巴或血管浸润的，则通常应考虑作根治性切除术。3.4.7对非息肉状的高、中分化腺癌，若只有粘膜下层浸润，而无淋巴管侵犯的，可采用局部扩大切除术。

随着甲状腺结节患者的增多，而超声是甲状腺结节检查的主要方法，不少病友会遇到超声报告写着TI-RADS多少级，这代表什么呢？下面为您解答：TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统，分为6级：0级：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。1级：阴性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。3级：可能良性，恶性肿瘤风险为＜2％，可能需要穿刺活检。4级：恶性的可能比例为5～50％需要结合临床诊断！5级：提示癌的可能性最大，＜95%6级：细胞学检出癌症。确诊为癌！

AJCC结肠癌第5版分期系统将结肠癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ共4期，而第6版在第5版的基础上，又依据肿瘤浸润深度和受累淋巴腺数量对Ⅱ、Ⅲ期进行细分，共分成Ⅰ、Ⅲc、Ⅲa、Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ和Ⅲb等7期。 O’Connell等应用上述不同分期方法，对美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中119363例结肠癌病人的生存率进行了比较。这些病人的总5年生存率为65.2%。以AJCC第5版结肠癌分期为标准时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病人的5年生存率分别为93.2%、82.5%、59.5%和8.1%； 以AJCC第6版结肠癌分期为标准时，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期病人的5年生存率分别为93.2%、84.7%、72.2%、83.4%、64.1%、44.3%和8.1%，表明新的分期系统可以对病人预后进行更准确的评估。 至于高于Ⅱb期病人，为了何Ⅲa期病人的生存率反，可能与临床治疗策略不同（Ⅲa期病人接受辅助化疗而Ⅱb期病人通常没有）相关，从而提出“Ⅱ期结肠癌病人是否也应接受辅助化疗”这个有争议的问题。 新的AJCC结肠癌分期系统会使临床医师更好地评估预后，并指导治疗。

胃癌可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为最早，Ⅳ期最晚。我们常听说的早期胃癌仅指第Ⅰ期，其余均称之为中晚期胃癌（又称为进展期胃癌）。我国胃癌确诊时的分期情况：Ⅰ期占4.1%、Ⅱ期占21.8%、Ⅲ期占31.7%、Ⅳ期占42.4%。在JGCA分期标准中，I a、I b、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb和Ⅳ期患者的5年生存率分别为100．0％、96．9％、79．3％、54．2％、16．8％和11．2％；在UICC TNM分期标准中，其5年生存率分别为100．o％、96．9％、75．4％、51．8％、18．4％和10．5%

多项研究证明，术前放疗剂量与病理完全缓解率 (CR)呈正相关，放疗剂量≥5500cGy 能使 CR 接近 50 %。但盆腔内部组织，包括小肠不能耐受总量 ＞5000cGy 的放疗 。故目前推荐使用最大放射总量为 5000cGy 的高能直线加速器放疗，每日小剂量180～200cGy。最常用的术前治疗总量是4500cGy，每次 180cGy，每周5次，持续5 周 。郁宝铭等也认为，术前放疗应将剂量控制在40～45Gy，属中等剂量，而且放疗结束后需休息6 周，目的是等待放射组织反应的消退，另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的杀伤作用，达到缩小、降期的目的[13]。 低位直肠癌新辅助治疗的治疗周期现在仍无定论。就单纯放疗或术前放化疗来看，若采用非常规分割法，25Gy的放射总量于7 天内完成，结束后一周行手术治疗，此法的缺点是由于完成放疗到实施手术的时间较短，导致术后并发症的发生率高，且不能提高切除率和根切率，对提高保肛率也无帮助；而采用常规分割法，则主张用5 周的时间接受45Gy左右的放疗总量，放疗结束后4~6周手术，其优点在于放疗使肿瘤缩小、降期，从而提高根切率和保肛率[27]。5FU/LV 方案、FOLFOX 方案及FOLFIRI 方案多主张第一周和第五周用药，而希罗达则在第一周至第五周连续用药。但郁宝铭等强调放疗结束后化疗不能停止，并主张希罗达小剂量持续服用至手术。这样可使化疗与放疗联合应用的疗效发挥至最大，以尽量防止病情进展和远处转移的发生[13]。

分期表 1. T、N、M 的定义a原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层aT1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层bT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移表 2. 解剖分期/预后组别a期别 T N M Dukes* MAC*0 Tis N0 M0 － －Ⅰ T1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4a N0 M0 B B2ⅡC T4b N0 M0 B B3ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-4a N1 M0 C C2T2-3 N2a M0 C C1/C2T1-2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-4a N2b M0 C C2T4b N1-2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a － -ⅣB 任何T 任何N M1b - -

术后辅助化疗： mFOLFOX6 1奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射 2 小时以上 d1, LV* 400mg/m2 静脉注射 2 小时以上 d1, 5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持续静脉灌注2天（46-48 小时内总量 2400mg/m2）,每2 周重复. 围手术期总疗程6 个月 简化的双周5-FU 输注/LV 方案（sLV5FU2）2LV* 400 mg/m2 静脉滴注2 小时，第1 天，随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后1200 mg/m2/d×2 天持续静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46~48 小时），每2 周重复, 卡培他滨31250mg/m2 每天 2 次 d1-14，每3 周重复，围手术期总疗程共6 个月。 CapeOx 4奥沙利铂130 mg/m2，第1 天. 卡培他滨1000 mg/m2，每日2 次，持续14 天；每3 周重复，共24 周 5-FU 500mg/m2 静注 2 小时/每周×6 周+醛氢叶酸500mg/m2 静注/每周×6 周。每8 周重复一次直至达到6 个月

可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的术后辅助化疗已经引起了极大的关注97。非转移性结肠癌患者术后辅助治疗的选择应根据分期而定：1、 Ⅰ期患者不需要任何辅助治疗2、低危Ⅱ期患者可参加临床试验、不化疗单纯观察或考虑使用卡培他滨或5-FU/LV 辅助化疗。根据MOSAIC 试验98-101 及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症，专家组认为FOLFOX 方案不适合用于无高危因素的Ⅱ期患者辅助治疗。3、 高危Ⅱ期患者，定义为预后较差者，包括：T4（ⅡB、ⅡC 期）、组织学分化差（3/4 级，不包括MSI-H 者）、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12 枚。此类患者可考虑5-FU/ LV,卡培他滨,FOLFOX,卡培他滨/奥沙利铂(CapeOx)或FLOX 方案化疗22,102。不行化疗仅进行观察也是一个选择、 专家组推荐Ⅲ期患者原发灶切除术后进行 6 个月的辅助化疗103。方案可选用：奥沙利铂/5-FU/LV 作为标准治疗（mFOLFOX6，1 级证据）98-101,104；奥沙利铂/5-FU 推注/LV（FLOX，1 级证据）107；卡培他滨/奥沙利铂（CapeOX，1 级证据）105,106。对不能使用奥沙利铂的患者可选单药卡培他滨108 或5-FU/LV 109-112。研究数据并不支持在Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌的辅助化疗中使用含有伊立替康的方案 伊立替康辅助治疗非转移性结肠癌。小肠和阑尾腺癌的治疗并无NCCN 指南可循，全身化疗的选择可参考NCCN 结肠癌指南。 对于≥70 岁的Ⅱ/Ⅲ期结肠癌老年患者，辅助化疗中加入奥沙利铂的生存获益尚未被证实。 伐单抗对Ⅱ/Ⅲ期结肠癌患者辅助治疗无效，甚至有相反的趋势。目前，尚无证据支持贝伐单抗可用于Ⅱ/Ⅲ期结直肠癌患者术后辅助治疗

分期表 1. T、N、M 的定义原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层aT1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层bT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,c区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移表 2. 解剖分期/预后组别期别 T N M Dukes* MAC*0 Tis N0 M0 － －Ⅰ T1 N0 M0 A AT2 N0 M0 A B1ⅡA T3 N0 M0 B B2ⅡB T4a N0 M0 B B2ⅡC T4b N0 M0 B B3ⅢA T1-T2 N1/N1c M0 C C1T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-T4a N1/N1c M0 C C2T2-T3 N2a M0 C C1/C2T1-T2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2T3-T4a N2b M0 C C2T4b N1-N2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a － -ⅣB 任何T 任何N M1b - -